Massagem Neuromuscular

INTRODUÇÃO

Segundo o grande filósofo e cientista árabe Avicewa, "o objetivo da massagem consiste em dispersar as matérias gastas (metabólitos) formadas no músculo e não expelidas pelo exercício. Ela faz com que a matéria gasta se disperse, removendo assim a fadiga". Embora a massagem dos tecidos moles tenha sido aperfeiçoada ao longo de muitos milhares de anos, existe um número relativamente pequeno de estudos científicos sobre seus efeitos e eficácia. A grande maioria dos textos sobre o assunto "massagem" se concentra mais na descrição das técnicas e nos efeitos observados do tratamento do que nos esforços de investigações destes efeitos sob o ponto de vista científico. Apenas em uma época recente, temos observado um grande interesse na mensuração objetiva dos efeitos da massagem. Discutiremos as descrições tradicionais dos efeitos da massagem.

1. Fricções profundas (Fricções de Cyriax)

Definição

As fricções profundas consistem de movimentos breves, precisamente localizados e profundamente penetrantes realizados numa direção circular ou transversal. Estes movimentos profundos são habitualmente realizados pelas pontas dos dedos, embora a almofada do polegar ou a palma também possam ser utilizados.

Classificação

Movimentos transversais são uma série de movimentos breves e profundos realizados transversalmente às fibras do tecido-alvo. E realizada uma série de três ou quatro movimentos circulares no mesmo ponto, que vão se tornando gradualmente cada vez mais profundos nos tecidos.

Finalidade

As fricções profundas objetivam mobilizar os tendões, ligamentos, cápsulas articulares e tecidos musculares particularmente se estão presentes inflamação ou aderências crônicas.

Técnica Básica e Direção do Movimento

Para que seja obtido um firme contato com a pele, necessário para a aplicação de movimentos de fricção, é importante que não seja utilizado nenhum lubrificante. Os movimentos de fricção sobre o tecido cicatricial seco e descamativo devem ser aplicados sem lubrificante, apenas quando o tratamento se completar é que devemos aplicar uma pequena quantidade de lubrificante á área, com movimentos de alisamento. Os dois tipos de movimentos de fricção são bastante diferentes e serão descritos separadamente.

1.1. Fricções transversais

Fricções transversais são efetuadas em ângulo reto com o eixo longitudinal das fibras nas estruturas envolvidas(i.e., transversalmente às fibras). Citamos em seguida os importantes pontos da técnica que devem ser enfatizados.

A massagem deve ser aplicada exatamente no ponto correto.

A localização acurada da lesão é essencial para que a técnica obtenha êxito. E essencial um conhecimento completo da anatomia, e uma excelente habilidade na palpação por parte do terapeuta.

A estrutura a ser tratada deve estar completamente estirada.

A estrutura a ser tratada é habitualmente um tendão, ligamento, cápsula articular ou músculo. Seu posicionamento em máximo estiramento exige conhecimento anatômico preciso e uma compreensão aplicada da biomecânica dos tecidos envolvidos.

Os dedos devem movimentar-se com a pele e tecidos subcutâneos, sobre os tecidos mais profundos.

As pontas dos dedos e a superfície cutânea devem movimentar-se em conjunto sobre os tecidos mais profundos; caso contrário, estes movimentos serão ineficazes, tornando-se fácil provocar a formação de bolhas na pele. No calor, a pele deve ser lavada e secada, e se necessário alguma solução alcoólica evaporativa pode ser passada sobre a parte a ser tratada para que a superfície cutânea fique seca.

O atrito é efetuado com um movimento transversal às fibras.

É essencial que o movimento seja efetuado em ângulo reto com a direção das fibras. Verificou-se que este é o método mais efetivo para a mobilização dos músculos estriados. Além disso, é desejável um ligeiro arco de movimento através das fibras, visto que grande parte das estruturas tratadas, quando visualizada em secção transversal, não é plana, mas encurvada. À medida que os dedos se movimentam transversalmente à estrutura, a pressão é habitualmente aplicada apenas numa direção, seja para frente ou para trás. Isso gera uma série de movimentos de tração ou de empurramento.

Os movimentos devem possuir suficiente profundidade e amplitude de modo a atingir a lesão.

Isso pode exigir um reforço, com o uso de dois dedos (ou polegares), ao ser tratado um músculo de grandes dimensões como o quadríceps. Os movimentos devem ser iniciados suavemente, e a pressão deve ser gradualmente aumentada até que tenha sido atingida uma profundidade suficiente. Se o movimento da massagem fica demasiadamente localizado, a mobilização será ineficaz, e freqüentemente dolorosa. Para que o movimento seja efetivo, ele deve abranger uma área suficiente. Fricções transversais, adequadamente ministradas, podem cansar muito as articulações terminais dos dedos do terapeuta. Para ajudar a evitar problemas, e para que seja mantido um tratamento efetivo, uma tala digital sob medida pode ajudar muito (Steward, Woodman & Hurlburt, 1996).

1.2. Fricções circulares

Esta modalidade pode ser efetuada com as pontas do segundo, terceiro e quarto dedos ou com o polegar. Os dedos podem ser reforçados pelos dedos correspondentes da outra mão, caso haja necessidade de maior profundidade. As pontas dos dedos indicador, médio e anular formam, respectivamente, um arranjo "em pequeno tripé". As pontas dos dedos indicador e anular se tocam, e o dedo médio pousa em cima dos dois. Uma técnica alternativa é aquela em que o terapeuta usa a ponta do dedo indicador reforçado pelo dedo médio.

Os dedos devem ser pressionados obliquamente nos tecidos, antes que tenha inicio o movimento; em seguida, são mobilizados em círculos bem pequenos, se aprofundando ligeiramente a cada circulo sucessivo. Desta forma, os tecidos superficiais são mobilizados sobre os tecidos mais profundos. Ao ser atingida a profundidade necessária (comumente após três ou quatro círculos), a pressão é liberada gradualmente, e os dedos são levantados e pousam numa área adjacente, para que a manipulação possa ser repetida.

Velocidade do movimento

Tanto as fricções transversais como as circulares são efetuadas lentamente, com um ritmo uniforme.

Profundidade e pressão

Tanto as fricções transversais como as circulares são movimentos muito profundos. Uma pressão significativa é aplicada a uma área muito pequena de tecido, sendo importante que os dedos não se movam através da pele, a menos que se forme uma bolha, devido à pressão. Em ambos os casos, a pressão é gradualmente aumentada nas primeiras passagens sobre o tecido em tratamento. Isso ajuda o paciente a se acostumar com a sensação. O movimento será um pouco desconfortável ou doloroso, mas não deve ser insuportável.

Duração do tratamento

O tratamento pode se prolongar por 5 a 20 minutos em cada sessão e poderá ser repetido duas ou três vezes por semana, por quanto tempo se faça necessário.

1.3. Efeitos das fricções profundas

A pressão profunda e continua nos tecidos causa lesão local e libera uma substância similar à histamina (substância H) e outros metabólitos que atuam diretamente nos capilares e arteríolas do local, causando vasodilatação. A magnitude da resposta depende da profundidade de manipulação e da duração da aplicação.

A vasodilatação local promove um aumento do liquido tecidual da área, o que provocará distensão local. Com efeito, o movimento produz uma inflamação controlada da área-alvo e, ao mesmo tempo, mobiliza as estruturas que não estavam tendo uma mobilidade correta. Se a manipulação for mantida por algum tempo, pouquíssimos efeitos sensitivos serão percebidos pelo paciente, mas inicialmente ela pode ser dolorosa. A produção da dor no paciente é, de fato, uma estratégia terap6eutica muito útil. A estimulação dolorosa é uma técnica bem conhecida para o tratamento da dor crônica, sobretudo a associada a síndromes de dor miofascial. isso pode ser conseguido pela aplicação de uma estimulação elétrica ou por técnicas manuais. De fato, a fricção profunda é um exemplo excelente de tratamento manual que produz uma resposta muito eficaz, se bem que dolorosa.

1.4. Usos terapêuticos das fricções profundas

Com freqüência, o tecido cicatricial secundário à fibrosite ou a um tratamento é doloroso e sem motilidade. Os tecidos do corpo têm, todos, sua própria motilidade e elasticidades, e estas características podem ficar comprometidas por qualquer organização local de tecido fibroso. A produção e organização de tecido fibroso são o resultado inevitável de traumatismos ou de processos inflamatórios reumáticos que não se curaram adequadamente. Provavelmente, o resultado será uma perda dolorosa do funcionamento da articulação e do membro. Fricções profundas, juntamente com outras intervenções em um programa terapêuticos planejado, são úteis no tratamento das lacerações musculares, lesões musculotendinosas, tendinites e rupturas tendinosas parciais (lacerações tendoperiósticas), tendossinovites, torções ligamentares, endurecimento de áreas subcutâneas e tecido cicatricial.

1.5. Contra-indicações para as fricções profundas

As principais contra-indicações para as fricções profundas são semelhantes a outros movimentos de massagem, sobretudo os que envolvem a aplicação de uma pressão significativa sobre os tecidos:

>> Lacerações musculares agudas (sobretudo hematomas intramusculares);

>> Articulações agudamente inflamadas;

>> Doenças de pele (sobretudo dermatite aguda, psoríase, ou qualquer infecção cutânea comunicável) na área a ser tratada;

>> Vasos sanguíneos lesionados ou enfermos (sobretudo tromboflebite e trombose de veia profunda) na área a ser tratada;

>> Neoplasia ou tuberculose na área a ser tratada ou em suas proximidades;

>> Infecções bacterianas na área a ser tratada, ou em suas proximidades, sobretudo infecções articulares.

2. Efeitos mecânicos

Os movimentos de compressão, tração, estiramento, pressão e fricção exercem evidentes efeitos mecânicos nos tecidos. As forças mecânicas associadas a cada técnica afetam os tecidos de diversas formas. Devemos esperar, por exemplo, que as várias técnicas de amassamento e torcedura exerçam um considerável efeito mobilizador (de amolecimento, ou estiramento) sobre a pele, tecidos subcutâneos e músculos, graças à alternação de compressões e estiramentos dos movimentos da massagem. Em contraste, espera-se que a pressão gradualmente crescente da effleurage "empurre" o sangue venoso e a linfa presentes nos vasos superficiais na direção do coração, promovendo assim uma boa circulação e a resolução do edema e do hematoma crônico. De modo semelhante, a pressão e direção das técnicas de alisamento e effleurage promovem a mobilização do conteúdo intestinal.

Embora seja importante a identificação dos efeitos mecânicos da massagem, são os efeitos fisiológicos que devem ser levados em consideração com certo detalhe, visto que eles dão origem ao potencial terapêutico da massagem. Então, o efeito principal da massagem consiste em produzir estimulação mecânica dos tecidos por meio de uma pressão e estiramento ritmicamente aplicados. A pressão comprime os tecidos moles e distorce as redes de receptores nas terminações nervosas. O estiramento aplica tensão nos tecidos moles e distorce os plexos dos receptores nas terminações nervosas. Ao aumentar os lumens dos vasos sanguíneos e espaços dos vasos linfáticos, estas duas forças afetam a circulação capilar, venosa, arterial e linfática. Podemos demonstrar um reflexo axonal; estimular uma série de receptores, tanto superficiais como profundos, na pele, nos músculos e tendões; nos ligamentos e cápsulas articulares; e em muitos dos órgãos mais profundos do corpo. A massagem também pode soltar o muco e promover a drenagem do excesso de líquidos nos pulmões.

O modo como estas forças mecânicas são aplicadas é determinado, em grande parte, pela escolha das técnicas de massagem (alisamento, fricção, amassamento, percussão, vibração) pelo terapeuta e por sua habilidade em ajustar a duração, qualidade, intensidade e ritmo do estímulo. Quais os efeitos que a massagem pode ter é um tópico que não está tão bem entendido nem definido. Muito se tem dito em prol do uso da massagem, mas boa parte disso baseia-se em grande parte na experiência clínica, tanto em relatos objetivos como em testemunhos anedóticos. Alguns relatos são racionalizações de hipóteses baseadas no conhecimento da anatomia e da fisiologia. Outros, baseiam-se em estudos laboratoriais controlados, e alguns ainda podem ser definitivamente descritos como sendo frutos de pura imaginação. Comparativamente pouco tem sido escrito sobre a massagem, e um número relativamente pequeno de artigos foi publicado. Os efeitos da massagem já foram descritos e classificados de diversos modos. Mennel referiu-se aos efeitos mecânicos (pressão e tensão), químicos, reflexos e psicológicos. Outros autores discutiram os efeitos gerais e locais. Estes efeitos também poderiam ser classificados como mecânicos, fisiológicos (inclusive reflexos) e psicológicos. Um efeito puramente mecânico pode ser demonstrado pelo alisamento das veias superficiais e, com uma pressão direta, a remoção do sangue que está no interior da veia submetida ao alisamento.

A técnica de Lucas-Championnière para a obtenção do relaxamento dos músculos em casos de espasmo subseqüente a uma fratura, com o uso do alisamento superficial, pode ser explicada apenas como um efeito reflexo (fisiológico). O alerta de Mennel (1945) contra "a colocação de uma incapacidade na mente do paciente", ao massagear uma parte que sofreu uma lesão pouco importante enfatiza um efeito puramente psicológico. Contudo, é provável que a maioria dos tratamentos por massagem produza seus efeitos em decorrência de uma combinação de fatores mecânicos, fisiológicos e psicológicos.

2.1. Efeitos fisiológicos

Os efeitos mecânicos da massagem dão origem a uma série de efeitos importantes.

Efeitos na circulação sanguínea e linfática

Considerando que todas as técnicas de massagem envolvem certo grau de manipulação da pele e dos tecidos subjacentes, é razoável esperar que elas possam exercer um efeito considerável no fluxo sanguíneo e linfático nestes tecidos tratados. Além disto, é de se esperar que um edema acumulado nestes tecidos seja similarmente afetado; contudo, Mennel acreditava ser impossível afetar diretamente a circulação arterial através dos efeitos mecânicos da massagem. Este autor aventou a hipótese de que a aplicação da pressão (durante a massagem) na direção do fluxo venoso é comparável ao efeito de apertar um tubo flexível para esvaziá-lo de seu liquido. Se os músculos estão relaxados, eles passam a constituir uma massa mole contendo tubos cheios de líquido. Qualquer pressão aplicada à massa deve empurrar o liquido nestes tubos na direção da aplicação da pressão; portanto, se for aplicada uma pressão suficiente a toda a massa, as veias mais profundas também serão esvaziadas. Simultaneamente, esta pressão poderia retardar o fluxo sanguíneo arterial, caso ele seja suficientemente vigoroso para comprimir as artérias e veias. Teoricamente, se a quantidade de sangue venoso conduzida ao coração puder ser aumentada pela massagem, a freqüência cardíaca ou o volume de batimento também poderiam aumentar, e assim um maior volume de sangue arterial, poderia ser transportado até a periferia. De fato, existe pouca evidência de tão simples reação mecânica do sistema arterial e arteriolar á massagem. Wakim (1949; 1955) verificou que, em seguida a uma massagem por alisamento profundo e amassamento, o aumento médio na circulação sanguínea total em articulações normais e com artrite reumatóide foi inconsistente. Elevações moderadas, consistentes e definidas na circulação foram observadas em seguida a massagens aplicadas a extremidades paralisadas e flácidas. A massagem vigorosa e estimulante resultou em elevações consistentes e significativas no fluxo sanguíneo médio da extremidade massageada, mas não promoveu qualquer alteração na circulação sanguínea na extremidade contralateral não massageada.

Efeitos Fisiológicos da Massagem

>> Aumento da circulação sanguínea e linfática

>> Aumento do fluxo de nutrientes

>> Remoção dos produtos catabólicos e metabólitos

>> Estimulação do processo de cicatrização

>> Resolução do edema e hematoma crônico

>> Aumento da extensibilidade do tecido conjuntivo

>> Alívio da dor

>> Aumento dos movimentos das articulações

>> Facilitação da atividade muscular

>> Estimulação das funções autonômicas

>> Estimulação das funções viscerais

>> Remoção das secreções pulmonares

>> Estímulo sexual

>> Promoção do relaxamento local e geral

Segundo Pemberton (1932, 1939, 1950), o sistema nervoso, provavelmente através de sua divisão simpática, contribui para uma influência reflexa sobre os vasos sanguíneos das partes envolvidas. Este autor acreditava ser portanto provável que os vasos nos músculos ou em qualquer outra parte são esvaziados durante a massagem, não apenas em virtude de serem espremidos, mas também por meio de uma ação reflexa.

Pemberton afirmava que a observação microscópica revela que a massagem pode fazer com que praticamente todos os menores vasos se tornem visíveis, por promover a circulação sanguínea através deles. Embora exista pouca informação sobre o tipo de massagem que foi usado, vários experimentos convincentes foram realizados, demonstrando que a massagem aumenta a circulação do sangue.

Wolfson (1931) estudou o efeito da massagem por amassamento profundo sobre a circulação sanguínea venosa em membros de cães normais e verificou que, de inicio, a massagem promoveu um grande aumento na circulação, que foi seguido por uma queda bastante rápida, para menos que a velocidade normal, mesmo antes do final da estimulação. Imediatamente após a cessação do procedimento, Wolfson observou que a velocidade do fluxo aumentava lentamente até chegar ao normal. Este autor concluiu que o volume efetivo de sangue que passa através do membro durante o período de estimulação e recuperação não é maior que o normal, mas que ocorre um esvaziamento mais completo durante breve período, de modo que um volume maior de sangue fresco é trazido até a parte sob tratamento. Wolfson sugeriu ser lógica a administração de tratamentos por massagens breves, mas freqüentes.

Carrier (1922) demonstrou que a pressão leve produz uma dilatação praticamente instantânea, se bem que temporária, dos vasos capilares, enquanto a pressão mais intensa pode promover uma dilatação mais prolongada. Á observação microscópica dos campos em que apenas alguns capilares estão abertos demonstra que a pressão pode fazer com que praticamente todos os vasos menos calibrosos se tornem visíveis.

Pemberton (1945) descreveu o trabalho de Clark e Swanson, que realizaram estudos cinematográficos da circulação capilar na orelha de um coelho, utilizando uma janela permanente para observação. Estes estudos demonstraram que, em seguida à massagem, maior número de capilares estavam abertos, e que a velocidade da circulação era maior. Uma mudança na parede dos vasos sanguíneos foi evidenciada pelo "grudamento" e emigração dos leucócitos. O aumento do fluxo sanguíneo, em decorrência da massagem, foi demonstrado há muito tempo, no final do século passado (Brunton & Turmiclifle, 1894-1895).

Muitos autores afirmaram que o efeito reflexo do alisamento superficial melhora a circulação cutânea, especialmente o fluxo sanguíneo nas veias e linfáticos superficiais; auxilia na troca de líquidos teciduais; aumenta a nutrição dos tecidos; e ajuda na remoção dos produtos da fadiga ou inflamação. Contudo, há muito tempo, em 1939, Wright afirmava que estas colocações deviam ser examinadas criticamente, à luz do conhecimento que se tinha da fisiologia na época. Este autor mantinha ainda que era difícil fazer qualquer afirmação positiva sobre os efeitos reflexos gerados pela massagem. Mais de 50 anos depois, sob muitos aspectos a situação ainda é bastante similar.

Severini e Venerando (1967) informaram que a massagem superficial não produziu alterações significativas, exceto na temperatura da pele. Contudo, a massagem profunda aumentou o fluxo sanguíneo e o volume de batimento sistólico, e diminuiu a pressão arterial (sistólica e diastólica) e a freqüência de pulso. Curiosamente, a massagem profunda também foi associada ao aumento da circulação sanguínea pelo membro contralateral não tratado. O efeito também foi demonstrado por Bell (1964), cujos estudos platismográficos realizados depois de uma massagem da panturrilha por alisamento profundo e amassamento durante 10 minutos, demonstraram que o volume sanguíneo - e portanto a velocidade da circulação do sangue - havia dobrado, um efeito que se prolongou por 40 minutos, em comparação com apenas 10 minutos após o exercício. Bell recomendou a massagem para o tratamento do edema provocado por fraturas, devido aos seus efeitos no fluxo venoso e linfático. Severini e Venerando (1969) também combinaram a massagem com um fármaco produtor de hiperemia (contendo nicotinato de butoxietila e vanilila). O tratamento combinado levou a uma elevação significativa e prolongada na temperatura da pele. Quanto o fármaco foi utilizado isoladamente ou com uma massagem superficial, não ocorreu alteração na circulação pelos músculos, mas com a massagem profunda houve uma elevação apreciável efetiva no fluxo sanguíneo muscular.

A um nível mais central, Barr e Taslitz (1970) demonstraram que a pressão sanguínea sistólica e diastólica tendia a diminuir após uma massagem de 20 minutos aplicada nas costas. Foram efeitos retardados um aumento na pressão sistólica e um pequeno decréscimo adicional na pressão diastólica. A freqüência cardíaca aumentou.

Nos capilares linfáticos e plexos cutâneos e subcutâneos, a linfa pode se movimentar em qualquer direção. Seu movimento depende de forças externas ao sistema linfático. Seu curso fica determinado por fatores como a gravidade, contração muscular, movimento passivo e massagem. Se ocorre obstrução dos linfáticos mais profundos em determinada parte, é possível ainda manter abertos os linfáticos superficiais; e, se a parte é massageada ou tem a oportunidade de drenar por gravidade, a linfa se movimentará através destes outros canais, na direção da força externa.

Experimentos com animais demonstram ocorrer pouquíssimo fluxo linfático quando um músculo está em repouso. Os estudos de Von Masengeil, e de Kellgren e Colombo sobre os efeitos da massagem no fluxo linfático detectaram um aumento no fluxo linfático, quando os músculos foram massageados (Cuthbertson, T 933). Von Mesengeil "repetidamente injetou tinta nanquim em articulações correspondentes de coelhos. Uma articulação era massageada, e a articulação correspondente era deixada como controle. Nas pernas sem massagem, a tendência do material colorido em avançar na direção do coração era muito pequena, mas nas pernas submetidas à massagem ocorreu grande absorção da tinta acima da articulação, nos tecidos conjuntivos intermusculares e nos nodos linfáticos. Os linfáticos aferentes aos linfonodos estavam intensamente corados em negro".

Kellgren e Colombo verificaram que "a massagem sempre teve uma influência certa e efetiva no aumento da rapidez de absorção de substâncias injetadas em animais, em todos os órgãos que possam ser submetidos a manipulações - tecidos subcutâneos, músculos, articulações e cavidades serosas. O trajeto que a substância injetada seguida durante sua absorção era sempre o dos linfáticos mais próximos e dos nodos linfáticos, para os quais os vasos se dirigiam. A effleurage profunda provavelmente foi menos eficaz que o aperto e rolamento dos músculos e tecido subcutâneo". McMaster (1937) também demonstrou que a massagem aumentava o fluxo linfático, por meio de experimentos em que membros de indivíduos normais e saudáveis eram massageados após injeções intradérmicas de corantes.

Drinker e Yoffey (1941) canularam os troncos linfáticos cervicais em um cão anestesiado e foram capazes de sustentar o fluxo linfático durante todo o dia, mediante a massagem da cabeça e do pescoço acima das cânulas. Quando a massagem era interrompida, o fluxo linfático cessava ou tornava-se desprezível. Neste estudo, os investigadores afirmam que, no tratamento de distúrbios inflamatórios crônicos em que é certo que ocorrerá fibrose caso o liquido tecidual e a linfa permaneçam estagnados no local, a massagem na direção do fluxo linfático é a principal medida artificial para a mobilização do liquido extravascular para os linfáticos, e também para a mobilização da linfa na direção da corrente sanguínea.

Drinker e Yoffey também verificaram que os efeitos da postura eram muito evidentes, e que o fluxo praticamente desprezível. Portanto, para influenciar mais eficientemente o fluxo linfático em qualquer área do corpo, parecia lógico que a parte fosse elevada durante a aplicação da massagem.

Ladd e colaboradores (1952) compararam os efeitos da massagem, movimento passivo e estimulação elétrica na velocidade do fluxo linfático nas pernas dianteiras de 15 cães, tendo verificado que a massagem "foi significativamente mais efetiva que o movimento passivo ou a estimulação elétrica, nesta série de animais Chegou-se à conclusão de que todos os três procedimentos aumentavam o fluxo linfático muito acima da velocidade no período de controle.

A idéia de usar forças mecânicas para afetar a circulação sanguínea e linfática não está limitada ás técnicas de massagem manual. Nos últimos anos, foram criados diversos dispositivos pneumáticos capazes de promover uma série de alterações controladas (e freqüentemente graduadas) da pressão ao longo da superfície de um membro. Com efeito, estes aparelhos efetuam um tipo de massagem mecânica e mostraram ser consideravelmente benéficos no tratamento de muitos distúrbios circulatórios agudos e crônicos, mas sobretudo em casos de linfedema (Yamazaki, Idezuki, Nemoto & Togawa, 1988). Certamente, as técnicas da massagem manual também têm importante papel a desempenhar no tratamento do linfedema (Mason, 1993).

A massagem tem sido estudada por seu efeito na circulação, como meio de evitar a formação de úlceras de decúbito (Dyson, 1978; Ek, Gustavsson & Lewis, 1985; Olson, 1989). Contudo, a massagem com esta finalidade não segue as técnicas de massagem tradicionais. Na maioria dos casos, ela assume a forma de um breve período (30 a 60 segundos) de "esfregamento da pele", cuja intenção consiste em estimular a circulação nas áreas de pele com tendência à formação de úlceras de decúbito. Não é de surpreender que os resultados deste tipo de massagem são de difícil interpretação, para não falar do seu emprego como base para fazer recomendações. Em alguns estudos, este tipo de massagem aparentemente aumentou a circulação local; em outros, teve-se a impressão que diminuía. Parece improvável que a massagem por fricção rápida da pele produza o tipo de elevação genuína na circulação capaz de evitar a formação de úlceras de decúbito. E isto ocorre porque este tipo de massagem simplesmente gera pequeno grau de fricção mecânica na superfície da pele. Esta prática provavelmente ficaria evidenciada como uma alteração ligeira e breve na temperatura superficial. Por outro lado, seria de se esperar que um tipo diferente de massagem produzisse um efeito mais profundo na circulação, sobretudo se a massagem envolvesse o amassamento profundo dos músculos situados em torno da área, onde tal prática fosse possível. Um modo mais eficiente de produzir uma rápida mudança na circulação sanguínea da pele consiste em massagear a área com um cubo de gelo. Neste caso, é o estímulo gelado que produz uma profunda vasodilatação, em seguida à vasoconstrição inicial (Michlovitz, 1996). Sem dúvida, uma breve massagem com um cubo de gelo provavelmente é muito mais eficaz que um período similar de "esfregamento cutâneo".

2.2. Efeitos no tecido muscular

Há mais de 100 anos, Maggiora (1891) descreveu a ação fisiológica da massagem no tecido muscular. Outros autores também descreveram os efeitos da massagem neste tecido. Grande parte da literatura que trata dos efeitos da massagem contém um número relativamente grande de declarações positivas e de implicações acerca dos efeitos da massagem sobre os músculos, em comparação com seus efeitos em outros sistemas e tecidos do corpo. Algumas destas afirmativas não podem ser consubstanciadas pela observação clínica e nem pela pesquisa científica. A revisão que aqui apresentamos considera em separado os efeitos da massagem no tecido muscular normal e anormal.

Músculos Normais

Kellogg (1919) observou que "a massagem produz um real aumento nas dimensões das estruturas musculares. Verificamos também que o músculo se torna mais firme e elástico sob esta influência". McMillan (1925) escreveu que "os músculos são fortalecidos e induzidos ao crescimento pela manipulação". Segundo Despard (1932), "a massagem melhora a nutrição dos músculos e, conseqüentemente, promove seu desenvolvimento". Estas observações não são corroboradas pelas autoridades contemporâneas, que em geral concordam que a massagem não aumenta a força muscular.

Mennell (1945) acreditava que a teoria defendendo a prática do amassamento de um músculo ("trabalhar o músculo") e, portanto, do seu fortalecimento, era uma completa "ilusão". Este autor afirmou que "apenas por um meio a força muscular pode ser desenvolvida, e este meio é a contração muscular. Nenhuma forma de massagem pode fazer mais do que dar indiretamente alguma ajuda a este processo", e também "para que usemos adequadamente a massagem, devemos considerá-la inteiramente como um meio para atingir determinada finalidade, restauração do funcionamento da parte danificada". Como um meio para atingir uma finalidade, a massagem pode ter utilidade em tornar possível, por exemplo, que um músculo seja submetido a mais exercício, desenvolvendo assim sua força. Este fato foi comprovado por trabalhos experimentais realizados por Rosenthal, Mosso e Maggiora (e por outros, citados em Cuthbertson, T933), que demonstraram que um músculo fatigado por trabalho ou estimulação elétrica será restaurado com rapidez muito maior e de forma mais completa pela massagem, em comparação com a prática apenas do repouso, no mesmo lapso de tempo.

Nordschow e Bierman (1962) estudaram 25 indivíduos ativos, saudáveis e normais, para determinar se a massagem manualmente aplicada podia causar um relaxamento muscular mensurável em seres humanos normais, expresso como um aumento do comprimento do músculo. Foi empregado um texto do "dedo ao chão", para mediar a tensão nos músculos posteriores das costas, coxas e pernas, quando cada participante do experimento, de pé e com os joelhos em extensão, inclinava-se para frente e tentava tocar o chão com as pontas dos dedos. Em seguida a essa tentativa, cada indivíduo então assumia uma posição de pronação confortável e bem apoiada durante 30 minutos de descanso. Depois desse descanso, repetia-se o teste do "dedo ao chão". A seguir, o participante reassumia a posição de pronação, sendo submetido a 30 minutos de massagem, 15 nas costa e 15 no aspecto posterior da extremidade inferior, com 7,5 minutos por membro. Os autores concluíram que a massagem pode causar relaxamento, que se expressa por um aumento no comprimento dos músculos. Bell (1964) informou que a fadiga muscular era aliviada com maior rapidez pela massagem e repouso, do que apenas pelo repouso, tendo sugerido episódios alternados de exercícios e massagem na terapia (como é prática freqüente em alguns esportes).

Em um comunicado preliminar, Smith e colaboradores (1994) estudaram os efeitos da massagem atlética na irritabilidade muscular de aparecimento retardado, nível de creatina quinase e contagem de neutrófilos. Seus resultados indicam que a massagem reduz os efeitos negativos do exercício no músculo normal. Presume-se que estes efeitos se devam ao aumento da circulação sanguínea/linfática, "eliminando" efetivamente os subprodutos do exercício.

O termo "tono muscular" é empregado freqüentemente na descrição da qualidade de um músculo que está firme e "pronto para contrair"; contudo, os músculos em repouso não demonstram atividade eletromiográfica (Goodgold & Erberstein, 1983) e, portanto, um músculo que exibe tono não pode estar em repouso: deve estar em um estado de mínima contração. Embora algumas afirmativas na literatura impliquem que a massagem aumenta o tono muscular, as evidências em favor desta colocação são inconclusivas, na melhor das hipóteses. Contudo, teoricamente é de se esperar que vários movimentos de massagem aumentem a atividade fisimotora de um músculo; qualquer dos movimentos de tapotement (cutiladas, pancadas, socamento), por exemplo, aumenta o disparo dos fusos musculares e, portanto, a ação fusimotora. De fato, este é o mecanismo pelo qual os movimentos de massagem facilitam a contração muscular. Ele equivale à estimulação direta dos reflexos de estiramento no interior do músculo estimulado.

Condições patológicas do músculo

A fibrose tende a ocorrer em músculos imobilizados, lesionados ou desnervados. Um encurtamento significativo dos componentes elásticos em paralelo e em série (contratura) é, com freqüência, o resultado final. O músculo, como um todo, torna-se mais curto que seu comprimento em repouso normal, principalmente porque o tecido fibroso perde elasticidade, e formam-se aderências entre as camadas do tecido conjuntivo.

Com o uso cuidadoso das várias técnicas de massagem é possível aplicar tensão a este tecido fibroso; o objetivo consiste em impedir a formação de aderências, e na ruptura das pequenas aderências que já se formaram. Ás técnicas mais adequadas para esta finalidade são as diversas formas de petrissage e de fricção profunda. Quando complementadas por regimes apropriados de exercícios e estiramento, as técnicas de massagem são um componente essencial na restauração do comprimento dos músculos e de seu funcionamento normal. Vários estudos experimentais investigaram os efeitos da massagem, tanto em músculos lesionados como em músculos desnervados. Aqui, estes modelos de músculo serão considerados em separado, porque os aspectos envolvidos em cada caso são significativamente diferentes.

Músculo lesionado

Alguns dos primeiros trabalhos experimentais nessa área foram descritos por Lucas-Championniére (citado por Mennel, 1945), que sumariou os resultados do trabalho de Castex sobre os efeitos da massagem em músculos lesionados. Músculos animais foram submetidos a uma lesão por esmagamento; em seguida, foi aplicada massagem a um grupo, e outro grupo serviu de controle. Mais tarde, o tecido muscular de ambos os grupos foi examinado microscopicamente. As partes não tratadas exibiram as seguintes características: (1) dissociação das fibras musculares em fibrilas, o que ficou demonstrado pela estriação longitudinal bem caracterizada; (2) hiperplasia (com freqüência, simples espessamento) do tecido conjuntivo; (3) um aumento no número de núcleos no tecido conjuntivo; (4) hemorragias intersticiais; (5) dilatação dos vasos sanguíneos, com hiperplasia de seus revestimentos adventícios; e (6) habitualmente um sarcolema intato (mas, em uma secção, a multiplicação dos núcleos deu uma aparência que lembrava um pouco a miosite intersticial).

Em contraste, os membros massageados apresentaram as seguintes características: (1) músculo de aspecto normal; (2) sem faixas fibrosas secundárias separando as fibras musculares; (3) ausência de espessamento fibroso em torno dos vasos; (4) maior volume muscular geral; e (5) nenhum sinal de hemorragia.

Músculo Desnervado

Embora a massagem tenha sido utilizada de modo bastante freqüente para o tratamento do músculo desnervado, existe pouca informação na literatura quanto a sua eficácia. Alguns estudos, contudo, foram levados a cabo. Estes estudos tiveram como objetivo principal determinar o efeito da massagem nas alterações histopatológicas no próprio músculo, na atrofia e no vigor muscular. Atualmente, não podemos extrair conclusões definitivas com base nestes resultados.

Chor e colaboradores (1939) conduziram um experimento com o objetivo de estudar os efeitos da massagem na atrofia, e também as alterações histopatológicas ocorrentes no músculo desnervado em primatas. Dois grupos de macacos rhesus foram submetidos à secção unilateral do nervo ciático; em seguida, os nervos foram imediatamente suturados, e a extremidade foi imobilizada em gesso. Após 4 semanas, foram aplicadas massagens (alisamento e amassamento) e movimentos passivos durante 7 minutos diariamente a um grupo, enquanto o grupo-controle foi mantido em absoluto repouso. Após intervalos de 2 meses para alguns animais e de até 6 meses para outros, os músculos foram examinados microscopicamente, para que fossem determinadas as alterações histopatológicas. Os músculos mantidos em repouso estavam pálidos e circundados por septos espessados de tecido fibroso, com estrias esbranquiçadas e amareladas por toda parte. Microscopicamente, a fibrose pode ser nitidamente demonstrada, tanto circundando as fibras musculares como substituindo as atrofiadas. Os músculos massageados estavam flexíveis e elásticos e exibiam fibrose e aderências em quantidade consideravelmente menor.

A quantidade do funcionamento muscular restaurada após a inervação é determinada em grande parte pela relação entre as fibras musculares funcionantes e o tecido fibroso que substituiu as fibras musculares degeneradas. Por ter prevenido até certo ponto a formação de tecido fibroso inelástico e de aderências, a massagem ajudou a manter uma relação favorável, permitindo uma recuperação mais satisfatória do funcionamento muscular.

Em um estudo precedente, Chor e Dolkart (1936) estudaram a atrofiam muscular por desuso e a atrofia do músculo desnervado. Estes autores observaram que a atrofia de um músculo esquelético secundária ao desuso desenvolve-se lentamente e está associada a alterações estruturais muito simples. A diminuição do volume muscular foi atribuída a uma redução na quantidade de sarcoplasma nas fibras musculares individualizadas, em que as fibras musculares atrofiadas estavam mais estreitas e mais compactadas. Persistiram as estriações transversais características; na verdade, não ocorre uma degeneração das fibras musculares. Os vasos sanguíneos intramusculares permanecem inalterados.

A atrofia muscular subseqüente á secção de nervo ou a lesões das células do corno anterior (por exemplo, poliomielite) é mais de depleção em decorrência do desuso. Seu curso é muito rápido, e ocorrem alterações características. Além do "encolhimento" das fibras musculares, ocorre também a degeneração destas células. Desaparecem as estriações transversais, e segue-se a ruptura das células musculares. Nos estágios mais avançados, as células musculares desintegradas são substituídas por tecido fibroso e gordura. Alterações também ocorrem nos vasos sanguíneos intramusculares. O número de capilares aumenta, e os pequenos vasos sanguíneos intramusculares exibem hipertrofia do endotélio e um aumento na sua estrutura fibrosa.

Chor e colaboradores acreditavam que a atrofia e a degeneração do músculo esquelético desnervado são inevitáveis; em seguida, estes autores demonstraram que a massagem não impede a atrofia até um período de 6 semanas, mas devido ao seu efeito na quantidade de tecido fibroso formado, esta técnica realmente possibilitou aos músculos um retorno mais rápido ao normal, após a reinervação.

Em um estudo antigo, Langley e Hashimoto (1918) consideraram os efeitos da massagem em músculos desnervados de um único coelho. Uma massagem firme foi iniciada no terceiro dia pós-operatório. O tratamento foi descontinuado no sétimo dia, por terem surgido lesões abertas no membro. O tratamento foi reiniciado no 11º dia, com uma massagem "mais suave", que teve continuação até 23 dias após a desnervação. Estes autores concluíram que o efeito do tratamento na atrofia foi, na melhora das hipóteses, incipiente, e que um aumento no crescimento do tecido conjuntivo é um resultado possível do massageamento do músculo desnervado.

Hartman e colaboradores (1919) testaram tanto o peso como a capacidade de trabalho de músculos desnervados em 37 coelhos. Uma perna dos animais recebeu massagem por amassamento e alisamento. Ambas as pernas foram submetidas a exercícios passivos. O tratamento teve continuidade por períodos de 7 a 190 dias. Não foram observadas diferenças significativas. Os pesquisadores sugeriram que o peso do músculo não indica necessariamente a quantidade de tecido contrátil presente, tendo em vista que a massa estrutural e a função dos músculos diferiram consideravelmente em 17 dos músculos testados.

Mais tarde, Hartman e Blatz (1920) testaram a força de músculos gastrocnêmios desnervados em 60 coelhos. Os músculos de um dos lados foram massageados por períodos de 2 a 20 minutos diariamente, e ambas as perdas foram submetidas á movimentação passiva. Os músculos foram testados a intervalos de 10 a 14 dias. Os autores concluíram: (1) que "o membro tratado, no todo, não parecia em nada melhor que o controle"; (2) que a massagem não teve qualquer valor; e (3) que ocorreu invariavelmente um decréscimo da força, e não foi notada uma diferença significativa entre os músculos tratados e os músculos-controle.

Em 1939, Wright declarava haver necessidade de uma prova mais rigorosa para as afirmativas de que a depleção muscular pode ser evitada, ou a nutrição muscular melhorada, mediante o uso de massagens, mas não de movimentos. Este autor acreditava ser fora de dúvida que alguns efeitos locais eram produzidos no músculo, e que estes efeitos podem dever-se a agentes químicos liberados no sangue para a geração de efeitos locais ou sistêmicos. Wright também acreditava que alguns dos metabólitos da atividade muscular podem ser liberados pela massagem. Ele punha em dúvida se uma estimulação mecânica direta pode produzir uma resposta muscular direta no músculo desnervado, visto estarem excluídas as reações reflexas.

Suskind e colaboradores (1946) estudaram músculos gastrocnêmios desnervados de gatos. Dois períodos de 5 minutos de effleurage e amassamento foram administrados diariamente a um dos membros; o outro membro serviu de controle. A força e peso dos músculos foram medidos 28 dias após a secção do nervo. Os resultados demonstraram que os músculos desnervados tratados com massagem eram mais pesados e fortes que os controles contralaterais. O efeito no peso do músculo foi pequeno, mas estatisticamente significativo. Aparentemente, a massagem diminuiu a perda gradual da força de contração observada no músculo esquelético, após a desnervação.

Wood e colaboradores (1948) comunicaram os efeitos da massagem nos pesos e tensão dos músculos tibiais anteriores de 14 cães. Foi praticada a secção bilateral dos nervos ciáticos, e uma das pernas foi submetidas a um período de 10 minutos diários de massagem por alisamento e amassamento. A outra perna serviu de controle. Os músculos foram testados a intervalos de 13 1/2 semanas até 36 semanas após a desnervação. Os resultados demonstraram que todos os músculos tibiais anteriores nos animais tratados pareciam pálidos e pequenos, em termos de volume, em comparação com músculos tibiais anteriores normais. Também foi calculado um maior índice de tendão: volume total que nos músculos normais, e um maior percentual de tecido adiposo. Foi impossível diferenciar, pelo exame macroscópico, o tecido tratado do músculo não tratado. Secções histológicas de músculos tibiais anteriores de animais tratados (músculos tratados e não tratados) não demonstraram diferenças histológicas significativas. Wood concluiu que "a massagem não se mostrou efetiva no retardamento da atrofia por desnervação, o que ficou indicado pelas perdas na força e peso e pelo exame de secções histológicas em músculos tibiais anteriores do cão experimentalmente desnervados".

Os efeitos principais da massagem no tecido muscular podem ser resumidos como se segue:

>> A massagem não aumenta diretamente a força do músculo normal; contudo, como meio para atingir determinado fim, a massagem e mais efetiva que o repouso na promoção da recuperação da fadiga causada pelo exercício excessivo. Portanto, teoricamente, a massagem torna possível praticar mais exercício, o que, por sua vez, aumenta a força e resistência musculares. Esse é um fator importante no tratamento. Parece lógico que a massagem seja administrada entre períodos de exercício, quando o exercício é praticado com o objetivo de desenvolver a força e a resistência musculares. Isso é particularmente relevante na medicina esportiva.

>> Em termos gerais, a massagem não aumenta o tono muscular, mas certas manipulações podem ser aplicadas com o objetivo de facilitar a atividade muscular (sobretudo técnicas de percussão).

>> A massagem pode reduzir a quantidade de fibrose que inevitavelmente ocorre no músculo imobilizado, lesionado ou desnervado.

>> A massagem não impede a atrofia no músculo desnervado. Embora o músculo possa sofrer considerável depleção, se a fibrose for mínima e se a circulação e a nutrição são satisfatórias, um pequeno músculo poderá ter maior força que um músculo com massa maior, se esta massa é resultante de um excessivo crescimento de tecido fibroso, que interfere com seu funcionamento e com a recuperação das restantes fibras musculares inervadas.

>> O objetivo da massagem no tratamento do músculo desnervado deve ser a manutenção dos músculos no melhor estado possível de nutrição, flexibilidade e vitalidade, de modo que, após a recuperação (caso isso seja possível) de um traumatismo ou enfermidade, o músculo possa funcionar no seu limite máximo.

PRF José Rosa